HISTOIRE DE LA MEDECINE GENERALE

Histoire de la médecine générale

  Du fait d’une évolution rapide des techniques diagnostiques et thérapeutiques engendrant une médecine toujours plus performante, on assiste dès le XIXème siècle a un mouvement de spécialisation de la médecine, mouvement qui s’est accéléré après la seconde guerre mondiale. L’exercice médical donne naissance à de nombreuse specialités.les chaires de clinique générale dans les universités se sont vu soustraire une part de plus en plus importante de la pathologie. Jusqu’au milieu du XXe siècle, la médecine générale constituait la forme principale de pratique clinique. Mais celle-ci face à la spécialisation de la maladie, tend alors à perdre sa cohérence épistémologique et à être définie comme domaine par défaut.

  Le généraliste est alors celui qui n’a pas de diplôme de spécialiste considéré comme « un praticien de seconde classe, voire un officier de triage orientant vers les spécialités plus noble »

  Les différentes spécialités se développent à l’hôpital, autour des cas complexes et difficiles à traiter, puis s’organisent autour d’organes ou de techniques particulières .cette définition des spécialités autour d’un champ précis rend difficilement visible celui de la médecine générale dont l’exercice se définit alors par défaut.

  La naissance des CHU accompagnée d’un hospitalo-centrisme de la santé et de son enseignement accroit cette rupture avec la médecine générale, exercée hors des murs. Le médecin généraliste fait l’expérience de l’illégitimité et d’un prestige moindre, que la différence d’honoraire vient renforcer.

  Ainsi le progrès de la technologie médicale, la spécialisation progressive et les besoins d’organiser la santé autour de l’hôpital ont insidieusement marginalisé la médecine générale.

  Ce phénomène touche tous les pays industrialisés au milieu du XXème siècle.

  Lentement les généralistes repoussés « hors des murs » vont s’affirmer comme les médecins placés dans « la vraie vie ».

  C’est en Angleterre que, dès 1952 s’est affirmé la vonlonté de placer la médecine générale au centre du dispositif de distribution des soins. A cette date le collège anglais s’est institutionnalisé devenant le royal collège of general prationners.

  Le champ d’intervention de la médecine générale est alors d’ecrit.il s’agissait de description très larges des fonctions de gardien de l’entrée.

  Au pays bas la création de chaires universitaires de médecine générale dès la fin des années 1960 permet d’envisager une véritable recherche universitaire.

Les caractéristiques d’une discipline scientifique et universitaire

  Une science se définit comme « un ensemble de connaissance ayant un objet déterminé et reconnu, et une méthode propre » ( le nouveau petit Robert 2007). De nouvelles sciences et disciplines voient régulièrement le jour, résultant du désir de l’homme d’en savoir davantage sur lui-même et sur le monde qui l’entoure. Les chercheurs développent des connaissances, les organisent et les articulent avec les savoirs déjà acquis.

  L’ensemble de ces corps de connaissances et des méthodes spécifiques d’investigation deviennent une discipline ou une science.

  La première définition de la médecine générale est donnée en 1974 par le groupe de travail européen de Leeuwenhorst . Elle est centrée sur la description des activités professionnelles des médecins généralistes , s’appuyant sur ses travaux la world organization of national colleges, academies and académies associations of général practionners/family physicians (wonca) définit en 1991 le role du médecin généraliste au seins des systèmes de soins cette définition inclut des caractéristiques et des compétences propres au médecin généraliste.

 Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale / médecine de famille :

  a) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée. Le terme “habituellement” est utilisé pour indiquer que dans certaines circonstances, (ex. traumatisme majeur), ce n’est pas le premier point de contact. Cependant, ce devrait être le premier point de contact pour la plupart des situations. Il ne devrait pas y avoir de barrières qui empêchent l’accès. Les médecins généralistes – médecins de famille devraient prendre en charge tous types de patients, jeune ou vieux, homme ou femme, et tous types de problèmes de santé. La médecine générale est la ressource première et essentielle. Elle couvre un vaste champ d’activités déterminé par les besoins et les demandes des patients. Cette approche montre les nombreuses facettes de la discipline ainsi que l’opportunité de leur utilisation dans la gestion de problèmes individuels et communautaires.

  b) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. Ce rôle de coordination est un point clef de l’efficience des soins de santé de première ligne de bonne qualité. Il permet d’assurer que le patient consulte le professionnel de la santé le plus approprié à ses problèmes de santé. La synthèse des différents prestataires de soins, la circulation appropriée de l’information et les modalités de prescription des traitements, nécessitent l’existence d’une unité de coordination. La médecine générale peut remplir ce rôle de pivot si les conditions structurelles le permettent. Développer le travail d’équipe autour du patient avec des professionnels de la santé permet d’améliorer la qualité des soins. La gestion de l’interface avec d’autres spécialités permet à la discipline d’assurer un accès approprié à ceux qui ont besoin de services de haute technologie basés sur des soins de santé de seconde ligne. Un rôle central de la discipline est d’apporter une assistance aux patients et donc de les protéger des risques consécutifs aux dépistages, examens et traitements inutiles, et de les guider à travers la complexité du système des soins de santé.

  c) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires. La médecine générale s’occupe des personnes et de leurs problèmes dans le cadre des différentes circonstances de leur vie, et non d’une pathologie impersonnelle ou d’un “cas”. Le patient est le point de départ du processus. Il est aussi important de comprendre comment le patient fait face à la maladie et comment il l’envisage, que de s’occuper de la maladie elle-même. Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses besoins.

  d) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée. Chaque contact entre le patient et le médecin généraliste - médecin de famille contribue à l’histoire qui évolue, et chaque consultation individuelle peut s’appuyer sur cette expérience partagée. La valeur de cette relation personnelle est déterminée par les capacités de communication du médecin généraliste - médecin de famille et est en elle-même thérapeutique.

  e) Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. L’approche de la médecine générale doit être constante dès la naissance (et parfois même avant) jusqu’à la mort (et parfois après). En suivant les patients toute leur vie, la continuité des soins est assurée. Le dossier médical est la preuve explicite de cette constance. L’objectif est de conserver la mémoire des consultations, mais ceci n’est qu’une partie de l’histoire de la relation médecin-patient. Les médecins généralistes – médecins de famille peuvent fournir des soins durant une période substantielle de la vie de leurs patients, durant plusieurs épisodes de maladie. Ils assurent également l’accessibilité aux soins de santé durant les 24 heures de la journée, en déléguant et en coordonnant les soins nécessaires quand ils n’ont pas la possibilité de les donner personnellement.

  f) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires. Les problèmes qui se présentent aux médecins généralistes - médecins de famille dans la communauté sont très différents de ceux qui sont rencontrés dans les services de soins de seconde ligne. La prévalence et l’incidence des maladies sont différentes de celles observées dans les services hospitaliers et les maladies graves sont moins fréquemment rencontrées en médecine générale que dans les services hospitaliers car il n’y a pas de sélection préalable. Ceci requiert la mise en place d’un processus de prise de décision spécifique, basé sur la probabilité qui est alimentée par la connaissance de la patientèle et de la communauté. La valeur prédictive, positive ou négative d’un signe clinique ou d’un test diagnostique est différente en médecine générale – médecine de famille par rapport au cadre hospitalier. Il est fréquent que le médecin généraliste - médecin de famille ait à rassurer des personnes anxieuses par rapport à une maladie après en avoir préalablement déterminé l’absence.

  g) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient. La médecine générale – médecine de famille doit gérer tous les problèmes de santé de patients individuels. Elle ne peut se limiter uniquement à la prise en charge de la maladie présentée, mais souvent le médecin prend en charge des problèmes multiples. La plupart du temps, le patient consulte pour plusieurs affections, dont le nombre augmente avec l’âge. La réponse simultanée à plusieurs demandes implique nécessairement une gestion hiérarchisée des problèmes qui prend en compte les priorités du patient et celles du médecin.

  h) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide. Souvent, le patient consulte dès l’apparition des symptômes, et il est difficile d’établir un diagnostic à ce stade initial de la maladie. Ce type de présentation signifie que d’importantes décisions pour le patient doivent être prises sur base d’information limitée et la valeur prédictive de l’examen clinique et des tests est alors moins élevée. Même si les signes cliniques d’une maladie spécifique sont généralement bien connus, la règle ne s’applique pas aux signes initiaux qui sont souvent non-spécifiques et communs à de nombreuses maladies. Dans de telles circonstances, la gestion des risques est un élément clef de la discipline. En excluant une conséquence immédiatement sérieuse, la décision peut être d’attendre de plus amples développements et de réexaminer la situation plus tard. Le résultat d’une consultation unique reste souvent au niveau d’un ou plusieurs symptômes, parfois à un tableau de maladie, et elle n’aboutit que rarement à un diagnostique complet.

  i) Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace. Les interventions doivent être appropriées et efficaces et pour autant que possible, basées sur des arguments solides. Intervenir quand cela n’est pas nécessaire peut être néfaste et causer le gaspillage de ressources précieuses du système de santé.

  j) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté. La discipline reconnaît sa responsabilité envers le patient à titre individuel et de manière plus large envers la communauté pour la prise en charge soins de santé. Parfois, ceci peut causer des tensions et peut amener des conflits d’intérêts qui doivent être gérés de manière appropriée.

  k) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle La discipline doit reconnaître toutes ces dimensions simultanément et accorder à chacune une importance adéquate. Les comportements face à la maladie et les modes d’évolution des pathologies varient selon ces diverses dimensions. Les interventions qui ne s’attaquent pas à la racine du problème causent beaucoup d’insatisfaction au patient.