Diabète et ramadhan, par Dr Djelouadji Belkacem

Bendjelouah diabéte/Le mensuel du diabétique.
Médecin généraliste qualifié en diabète et maladies métaboliques, diplôme de l’Hôpital Avicenne Paris nord ayant une accréditation européenne de la faculté ASCEND . Médecin formé en diabète et maladies métaboliques en 2005 à Sétif ,ancien médecin chef de la maison des diabétiques azzaba ; ancien président du collège de skikda de la société algérienne de médecine générale ;ancien président du conseil médical du secteur sanitaire azzaba.
ICheikh Djelouadji Mohand ouamer nommé Bendjelouah//Théologien né en 1895 à El Kalaa Ait Abbes commune d’Ighil Ali wilaya de Bejaia, décédé en 1978 à Azzaba. Ancien imam de la mosquée El Atik Azzaba puis de la mosquée El Djadid en 1970 .
Membre de l’association des Ulamas musulmans . sa spécialité était el Mirat. Il commença son apprentissage avec son père mhamed djelouadji ;avec ses deux frères, le poète mbarek et mouhand mettaient les fondements de la religion islamique à elkalaa ait abbés; à Constantine et à AZZABA.Parmi ses éleves Cheihk Abderahmane Laib, l’ancien ministre des affaires religieuses Mouloud Kacem Nait Belkacem.Il etais l’ami du cheikh Benbadis, cheikh el wartilani, cheikh mohamed bentiyar et elbachir el ibrahimi.
Les paradoxes du diabète sucré/Diabète et Ramadan une problématique:
Le jeune du ramadan représente une véritable problématique pour les diabétiques désirant jeûner au détriment d’un bon équilibre métabolique, pour l’équipe soignante et même la famille.
Les changements diététiques, le durée du jeûn, le manque de sommeil, l’absence ou les modifications de l’activité physique mettant le diabétique devant un risque potentiel:
  1_Des hypoglycémies.
  2_Des hyperglycémies post post-prandiales.
  3_Déshydratation.
  4_Décompensation d’autres pathologies associées.
  5_Acidocétose dans certaines situations.
Diabète et ramadan - Un modèle de prise en charge.
Le ramadan correspond à un mois de recueillement pendant lequel il est imposé à tout croyant musulman de jeûner du lever au coucher du soleil, ce qui implique des modifications importantes des comportements gouvernant le mode de vie (alimentation, activités physiques, traitements). Pour les patients diabétiques, certaines situations peuvent être source de difficultés et de déséquilibre glycémique. Tous les ans, patients et professionnels de santé se retrouvent confrontés à cette problématique pouvant conduire à des modifications thérapeutiques parfois significatives. Des recommandations internationales permettent d’orienter le médecin dans cette prise en charge mais celle-ci est, par définition, personnalisée. De même, compte tenu des différentes dimensions concernées par cette prise en charge, l’association « diabète et ramadan » relève certainement d’une démarche globale dans laquelle s’intègre pleinement le concept d’éducation thérapeutique du patient.
Il paraît ainsi essentiel d’appréhender les pratiques de soins de ces patients, tout en prenant en considération les valeurs de dimension religieuse et culturelle associées au jeûne. De même, instaurer une démarche d’accompagnement et d’éducation thérapeutique spécifique à cette situation, permet de prévenir au mieux les risques de complications métaboliques aiguës. En effet, l’étude EPIDIAR, réalisée dans 13 pays où la religion musulmane est la plus importante, révèle que 43 % des patients diabétiques de type 1 (DT1) et 79 % des patients diabétiques de type 2 (DT2) jeûnent pendant le ramadan. Pourtant, les écrits religieux dispensent les personnes atteintes de maladie dont le jeûne serait potentiellement dangereux. Une vigilance toute particulière de la part des professionnels de santé paraît donc nécessaire dans ce domaine.
Quelques notions à connaître concernant le ramadan
Les musulmans se référent au Coran qui est le livre sacré mais aussi à la Sunna et aux Hadiths (écrits relatant la vie et les paroles du Prophète). La religion musulmane se fonde sur 5 « piliers » qui décrivent des devoirs ou objectifs de vie pour chaque croyant : la profession de foi ou Chahadah; les cinq prières quotidiennes ou As Salaat, l’aumône ou Az Zakat, le pèlerinage à La Mecque ou Al-Hadj et le ramadan ou As Sawm. Ce dernier est le nom donné au neuvième mois du calendrier lunaire où chaque musulman pubère doit s’abstenir de boire, de manger et d’avoir des relations sexuelles du lever au coucher du soleil. Il permet au croyant de prendre conscience des sensations de faim et de soif que peuvent éprouver les plus pauvres et les plus démunis. Il correspond aussi à une période privilégiée pour le recueillement, le partage mais aussi la maîtrise des envies et des passions. Outre les modalités de jeûne diurne, le croyant est prié de s’abstenir de péché, d’injustice, de paroles blessantes, de mensonge, de toute calomnie ou de dispute. Ses principes sont rapportés par le Coran et les modalités pratiques sont détaillées dans les Hadiths et la Sunna Ô vous qui avez cru ! On vous a prescrit le jeûne comme on l’a prescrit à vos prédécesseurs. Peut être serez-vous pieux ) À cette importance spirituelle et religieuse s’est ajoutée au fil du temps une signification sociale et communautaire (nombreuses réunions conviviales en famille, rapprochements avec ses amis, ses voisins, etc.). Tous ces aspects peuvent influencer les patients diabétiques à jeûner malgré les risques pour leur santé, aspects dont il faut tenir compte pour une prise en charge adaptée.
Les dates du mois de ramadan sont déterminées grâce au calendrier hégirien basé sur les cycles lunaires. Il débute dès l’apparition du premier croissant lunaire de la nouvelle lune, soit le soir du 29e jour du mois de Chahbâne (mois précédant le mois de ramadan) ou après le 30e jour du même mois si le croissant lunaire n’est pas visible. La durée totale du ramadan peut varier de 29 à 30 jours selon les pays. Par ailleurs, étant donné le décalage calendaire par rapport au calendrier solaire, le ramadan recule chaque année de 11 jours.
Ramadan et diabète
Une période de jeûne prolongée et la carence en insuline chez les sujets diabétiques entraînent une stimulation excessive des voies métaboliques de la glycogénolyse et de la lipolyse, favorisant la production de corps cétoniques. Le risque d’acidocétose est moindre chez les patients DT2 et le risque d’hyperglycémie dépend surtout de l’importance de la carence et de la résistance à l’insuline. Les données plus anciennes de l’étude
  • EPIDIAR montrent cependant que l’incidence des hyperglycémies est multiplié par 5 chez les patients DT2 et par 3,2 des chez les patients DT1 (hospitalisation pour hyperglycémie avec ou sans acidocétose). Mais le risque hyper glycémique était en partie expliqué, d’une part, par une consommation plus riche en aliments glucidiques et, d’autre part, par une crainte de l’hypoglycémie conduisant à une diminution des posologies. Rappelons que les patients DT1 présentent un risque accru d’acidocétose durant cette période de jeûne, d’autant plus que le contrôle glycémique précédant le ramadan étai mauvais.
  • L’effet du jeûne du ramadan sur l’hyperglycémie chronique au long cours est peu documenté : soit une détérioration, soit une amélioration, soit un effet neutre du ramadan.
  • Le risque hypoglycémique au cours du ramadan s’explique par les traitements à plus ou moins fort à risque d’hypoglycémie. Le risque relatif d’hypoglycémie sévère est de 4,7 chez les DT1 et de 7,5 chez les DT2 d’après les données de l’étude EPIDIAR. Or, cette étude n’a pris en compte que les hypoglycémies nécessitant une hospitalisation. De plus, elle a été menée à une époque où les analogues rapides et lents de l’insuline n’étaient pas encore disponibles. Bien que l’incidence réelle des hypoglycémies paraisse difficile à estimer, des données observationnelles récentes françaises rapportent un faible taux d’hypoglycémie sévère chez des patients DT2 non traités par insuline.Enfin, le risque hypoglycémique peut varier d’une année à l’autre en fonction de la durée quotidienne de la période diurne exposant à ces incidents métaboliques.
  • Enfin, le ramadan est logiquement une période plus propice à la déshydratation et aux thromboses. Or, les patients diabétiques présentent potentiellement un état d’hypercoagulabilité relative, ces risques sont donc plus importants aussi.
Prise en charge.
Les conditions pour lesquelles il est conseillé de rompre le jeûne immédiatement sont : l’hypoglycémie (glycémie < 60 mg/dl ou 70 mg/dl dans les premières heures du jeûne, surtout si le patient est traité par insuline et/ou sulfamides hypoglycémiants), l’hyperglycémie (glycémie > 300 mg/dl) ou une pathologie aiguë intercurrente.
Les patients DT1 les plus à risque de complications aiguës lors du ramadan sont ceux dont le contrôle glycémique paraît insuffisant, ayant des difficultés d’accès aux soins, ne ressentant pas ou peu les hypoglycémies ou étant régulièrement hospitalisés. Pour ces patients, l’ADA recommande le schéma « basal bolus » (1 ou 2 injections d’insuline lente et 1 injection d’insuline analogue rapide avant chaque repas) ou un schéma associant 1 ou 2 injections d’insuline intermédiaire par jour associée(s) à une injection d’insuline rapide avant chaque repas. Une étude comparative réalisée chez 64 patients DT1 au cours du ramadan a montré que le schéma basal-bolus maîtrise mieux la glycémie postprandiale et est associé à moins d’événements hypoglycémiques. Les autres schémas insuliniques (1 ou 2 injections d’insuline intermédiaire ou d’insuline prémélangée) sont peu adaptés. Le traitement par pompe à insuline sous-cutanée est une autre option thérapeutique efficace si les conditions de sa prise en charge sont optimales (centre de référence, éducation, etc.). L’autosurveillance glycémique pluriquotidienne reste indispensable dans tous les cas .
  • Chez les patients DT2, les thérapeutiques insulinosensibilisantes ne sont pas associées à un risque majeur d’hypoglycémie, même si la réduction transitoire de la posologie peut avoir un bénéfice en termes de tolérance globale, en particulier pour les patients âgés. Il paraît souhaitable que la dose de metformine soit répartie selon les deux tiers de la dose au moment de l’Iftar et un tiers au Suhur. En ce qui concerne les insulinosécréteurs, quelques études révèlent le moindre risque hypoglycémique du répaglinide par rapport aux sulfamides. Les sulfamides à prise unique méritent aussi une réduction de doses et une prise le soir après la rupture du jeûne. Enfin, plusieurs travaux, dont une étude française, ont montré l’intérêt des gliptines en révélant une moindre incidence d’événement hypoglycémiques au cours du ramadan. Des propositions d’adaptation thérapeutique inspirées des recommandations de l’ADA .
Intérêts de l’éducation thérapeutique
La relation soignant-soigné est au cœur de la relation de soin et d’éducation thérapeutique et est visiblement importante pour les patients diabétiques au cours du ramadan. Les professionnels de santé informent naturellement leurs patients sur les risques du jeûne et font des propositions variées et plutôt orientées vers le renoncement. L’intérêt d’une éducation thérapeutique structurée est ainsi souligné par les sociétés savantes. Par exemple, le programme conçu par une équipe anglaise comporte des séances délivrées en 4 langues différentes (l’anglais, le somalien, l’arabe et l’ourdou) et aborde des thèmes variés et complémentaires (comportement alimentaire, activité physique, autosurveillance glycémique, gestion des traitements et de l’hypoglycémie). Les séances collectives sont le plus souvent animées par un diététicien spécialisé et un diabétologue. En France, de plus en plus d’équipes hospitalières ou territoriales proposent des parcours éducatifs centrés sur cette thématique, mais qui ouvrent à d’autres dimensions facilitant la prise en charge globale des patients diabétiques.
L’EXPÉRIENCE DU RALLYE 2013/2014 DE LA WILAYA DE SKIKDA ET LA FEUILLE DE ROUTE SOUS FORME DE RECOMMANDATIONS.///
Lorsque j’ai été président du collège de skikda de 2012 à 2015 de la société algérienne de médecine générale ; J’ai eu le privilège d’organiser une série d’ateliers avec une plénière sur un mois dans six régions de la wilaya ( skikda : azzaba :collo : tamalous ;harouche ; benazzouz).300 médecins généralistes ont été formés et plus de 50 paramédicaux exerçants soit dans les maisons diabétique ,hôpitaux de jours ou dans un service de médecine interne. D’éminents professeurs du CH U de Constantine et un docteur en biologie spécialiste en nutrition de l’université de sidi bel abbesse ainsi que des médecins généralistes formes en diabète et maladies métaboliques ont animés cette belle expérience baptiser Rallye. Cette dernière nous à permis de tisser des liens de confraternité de voir les habitudes alimentaires de chaque région , de corriger les erreurs diététiques et à la fin une feuille de route sous forme de recommandations.
> Dans chaque atelier une communication sur le diabète et ramadan à été présenter ainsi que des cas clinique de pratique courante ; Le volet Ramadan et diététique également discuter durant ces ateliers. > Des médecins généralistes formés en diabète et maladies métaboliques et spécialistes et une diététicienne ont animés ces ateliers. > Une feuille de route pour toute la wilaya a été élaborée pour uniformiser la prise en charge
1-dans quelles situations le diabétique ne peut pas jeûner: > -Le diabète de type1 :il existe un lien étroit entre l'injection d'insuline et la ration de glucides ingérée dans le même laps de temps, il ya un équilibre qui doit être recherche entre la dose d'insuline et la quantité(et la qualité) de glucides consommes afin d'éviter autant la baise(hypo) que l'élévation(hyper)de la glycémie.
> -Le diabétique type2 très déséquilibre dans les jours ou semaines précédant le jeûne, où présentant de nombreuses hypoglycémies, voir une instabilité passant de l'hypo a l'hyperglycémie, la recherche des causes du déséquilibre et la stabilisation métabolique nécessitant plusieurs semaines.
> -Les diabétiques ayant présenté récemment un coma acido -cétosique ou hyperosmolaire.
> -Le diabète compliqué nécessitant un strict contrôle; aussi ceux ayant une association de plusieurs traitements en rapport avec la présence de complications ou de pathologies associées.
> - La femme enceinte allaitantes (diabète gestationnel ou grossesse diabétique).
> -Le sujet âgé vivant seul, chez qui le risque hypoglycémie et de déshydratation reste important.
> -diabète de type sous deux injections d’insuline (conventionnel: 2 injections d'insuline intermédiaire).
> -diabète et maladies intercurrentes (infection, cancer, dysfonction rénal, hépatique).
2 Les diabétiques autorises à jeûner
> -Les diabétiques de type2 équilibrés par la diététique et l'activité physique sans traitement.
> -Le diabétique de type2 non compliqué sous traitement oral n'exposant pas à l’hypoglycémie type metforminne ou sous une seule injection d'insuline basale associée ou non à des antidiabétiques oraux et stabilisé dans les semaines précédant le jeune.
les diabétiques réfractaires qui font le jeûne malgré l'interdiction de leur médecin: Cette question à fait l'objet de débat riche dans les six ateliers et la décision final qu'il faut convaincre ces malades en collaboration avec les IMAMS ET LES VERSETS CORANIQUES dans le cas contraire si ces malades décident de jeûner il faut revoir les traitements tout en leur expliquant qu'il faut rompre le jeûne au moindre problème et s'approcher du médecin traitant ou des urgences.
4-La diététique:
> -Augmenter la quantité de boissons (surtout l'eau...);en prenant le soin de fractionner sa prise tout au long de la soirée ne pas omettre de boire avant le shore.
> -Une alimentation équilibrée doit apporter des légumes, des protéines, des graisses, des vitamines et oligoéléments aux 2 principaux repas ftour et shore.
> -Le shore doit être retardée de préférence jusqu'au dernier moment, une demi heure à trois quarts d'heures avant le Fejér: pour une meilleure tolérance du jeûne.
5 ACTIVITÉ PHYSIQUE //> une activité physique régulière après le ftour :la prière de TARAWIH est une pratique incluse dans l'activité physique quotidienne.
Conclusions////
  • De nombreux patients diabétiques semblent jeûner pendant ce neuvième mois du calendrier lunaire, malgré l’exemption coranique. Les principaux risques tels l’hypoglycémie et l’hyperglycémie transitoire sont variables et dépendent du type de diabète et des traitements hypoglycémiants en place.
  • Les difficultés rencontrées sont souvent celles rencontrées plus globalement en éducation thérapeutique. Les croyances et les représentations des patients, mais aussi celles des soignants, jouent un rôle considérable et méritent d’être prises en compte et travaillées.
  • Des recommandations existent et préconisent une anticipation de cette période particulière et une adaptation concertée de la thérapeutique, tout en soulignant la place incontournable de l’éducation thérapeutique.J’ ai choisi Bendjelouah diabète comme titre à ce journal pour rendre hommage à mon grand père qui fut l’un des piliers de la rélègion islamique et le premier imam à azzaba.Mon journal est un mensuel destiné à tous les patients diabétiques et au public.Chaque mois j’aurais l’occasion de traiter une thématique de la diabétologie; pour son premier numéro cette nouvelle naissance abordera la prise en charge du diabétique durant le mois de ramadan 2018
    Docteur DJelouadji Belkacem//

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